Dată în faţa noastră
Delegat de stare civilă
Semnătura,
DECLARAŢIE,
Subsemnatul ........................................................................... născut la data de ....................................... în localitatea ............................................... judeţul ................................. domiciliat în ........................................... str. ...................................................... nr. ....... judeţul .................................. posesor al buletinului de identitate seria ............... nr. ............................... prin prezenta recunosc ca fiind al meu copilul ........................................... .......................................... născut la data de ...................................... în ................................................................ de către ............................................................... şi doresc să-mi poarte numele.
Semnătura,
Subsemnata ............................................................................................... sunt de acord ca fiul (fiica) mea născut(ă) la data de ....................................... în ........................................................... din relaţiile mele cu numitul .......................................................... să poarte numele de familie .............................................................
Semnătura,